Alan Arnfield ledte ikke efter berømmelse, men han endte med at få rigelig opmærksomhed efter pressen efter at have været en del af en meddelelse fra Det Hvide Hus for nylig om store ændringer i Medicare-insulinpriserne.
Upstate New Yorker med type 2-diabetes (T2D) siger, at han simpelthen reagerede på en e-mail, der søgte en kommentar om Medicare-modtagere, der kæmpede for at have råd til insulin. Det førte til en kort video, der blev spillet under 26. maj 2020, briefing af præsident Donald Trump i Rose Garden, som en del af meddelelsen om en ny $ 35 insulin copay cap for visse Medicare-planer, der starter i 2021.
Der har været meget spænding ved dette skridt, der markerer en ende på de skyhøje insulinpriser, som har ført til en krise for mange patienter og endda nogle dødsfald. Men selvfølgelig er denne oprindelige prisloft begrænset til en bestemt gruppe seniorer.
"For mig på Medicares del D-receptplan vil dette resultere i besparelser," siger den 68-årige Arnfield. Men han er stadig bekymret over sine to voksne sønner, der lever med type 1-diabetes (T1D), som selvfølgelig ikke er berettiget til den opdaterede Medicare Part D Senior Savings Model.
”Vi klarer os OK og går ikke uden at spise, men det er dyrt og svært at betale for mine diabetesmedicin som insulin. Men jeg har spørgsmål og bekymrer mig om alle andre, der ikke er 65. "
Det er rigtigt, at enhver ny politik, der er vedtaget af Medicare, har tendens til at påvirke private forsikringsplaner til at følge trop, men det er endnu ikke klart, om eller hvornår det kan ske i dette tilfælde.
Medicares dækningsstadier
Det komplekse Medicare-dækningssystem kan være lidt forvirrende for de uindviede. Det hele er under paraplyen af Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), og der er flere dele. Den, der er påvirket af denne nylige udvikling i Medicare-insulinomkostninger, er den receptfokuserede del D. Det er her insulin typisk passer ind - selvom insulin også kan dækkes under Medicare del B, som inkluderer diabetesindretninger, men det er kun, hvis insulinet dækkes i forbindelse med brug af en insulinpumpe.
Hvad patienter betaler under Medicare del D varierer afhængigt af deres særlige plan, og mange har supplerende sekundære forsikringsplaner, der påvirker de samlede omkostninger, de er ansvarlige for. Men i det væsentlige er der fire hovedfaser inden for del D:
- Forudbetalt: Før en årlig fradragsberettiget møde betaler en Medicare-modtager 100 procent.
- Indledende dækning: Efter at have mødt fradragsberettigelsen foretager en patient typisk en simpel kopi pr. Medicin eller service.
- Det såkaldte Donut Hole (aka dækningsgab): Når en patient når en bestemt tærskel for de samlede lægemiddelomkostninger ($ 4.020 i 2020), bliver de derefter ansvarlige for 25 procent af medicinens pris, indtil de når det næste trin. For eksempel, hvis en flaske insulin koster $ 300, og du betaler din plan for $ 20 kopi i løbet af den indledende dækningsperiode, er du ansvarlig for at betale $ 75 i donut hulperioden.
- Katastrofalt: Til sidst, når en højere grænse er nået, forlader en patient donuthullet i det såkaldte "katastrofale dækning", hvor receptpligtig medicin er dækket med 100 procent. De fleste patienter når dette punkt senere på året, generelt set.
Det er vigtigt, at denne nye Medicare $ 35-grænse påvirker alle disse dækningsstadier, hvilket betyder, at patienter ikke bliver forpligtet til at betale den store fradragsberettigede først eller ofte de højere omkostninger, der opleves under "donut hole" -fasen.
Dette diagram fra CMS nedbryder det pænt:
Ifølge CMS-estimater kunne Medicare-modtagere, der bruger insulin og slutter sig til en af de deltagende planer, se en gennemsnitlig besparelse uden lomme på $ 446 pr. År eller 66 procent.
En ny undersøgelse, der for nylig blev offentliggjort i New England Journal of Medicine om de gennemsnitlige udgifter til insulin om året, viser, at Medicare-modtagere har potentialet til at spare endnu mere.
Denne nye dataanalyse viser, at en ”typisk” del D-receptplan i 2019 havde Medicare-modtagere, der betalte $ 1.140 for året. Til sammenligning forventes Medicare-modtagere under den nye model, der starter i 2021, ikke at betale mere end $ 420 i årlige udgifter til insulin for insulin - en besparelse på over $ 700 om året på kun insulin alene.
Hvordan får jeg disse nye Medicare-besparelser?
Dette er den vigtige del: At få disse besparelser er ikke automatisk, det er valgfrit. Så patienterne skal være opmærksomme og aktivt tilmelde sig.
Folk bliver nødt til at vælge en af de nye "forbedrede" planer for at få besparelserne, hvad enten det er en enkeltstående receptpligtig medicinplan eller en Medicare Advantage-plan med valgfri receptpligtig lægemiddeldækning. Insulinomkostningsbesparelserne er ikke inkluderet i Medicare “grundlæggende” planer, som typisk ikke inkluderer de bedste dæknings- eller besparelsestilbud til recepter, men har en lavere præmie.
På tidspunktet for meddelelsen den 26. maj havde i alt 88 forsikringsselskaber aftalt at deltage med i alt 1.750 forskellige lægemiddeldækningsplanmuligheder.
CMS planlægger at frigive flere detaljer om præmier og omkostninger til disse specifikke Medicare-planer, der begynder i september 2020 med endelige oplysninger om besparelsesmodellen.
Modtagere vil være i stand til at tilmelde sig i den åbne tilmeldingsperiode for Medicare fra 15. oktober 2020 til og med 7. december 2020. Del D-dækningen i disse planer begynder den 1. januar 2021.
Hvem betaler for hvad?
Hvem løfter sløret for at dække disse reducerede priser? Vi har gjort en indsats for at nedbryde det:
I øjeblikket kan sponsorer af del D-planer (de organisationer, der leverer Medicare-dækningsplaner) tilbyde receptpligtige lægemidler til lavere omkostningsdeling i løbet af dækgabet i donuthullet. Men sponsorerne skal afhente de omkostninger, der normalt betales af farmaceutiske virksomheder. Ofte overføres disse omkostninger til Medicare-modtagere (patienterne) i form af højere præmier.
Denne nye politik foretager to væsentlige ændringer:
- Farmaceutiske virksomheder - specifikt Eli Lilly, Novo Nordisk og Sanofi som de deltagende insulinproducenter - kan fortsætte med at betale deres fulde rabat på dækningsgab for produkter, selvom en del D-plan giver lavere omkostningsdeling.
- Del D-planer kræves for at begrænse insulinomkostningerne til $ 35 for en måneds levering ved at anvende producentrabatten.
Med omkostningsbyrden skiftet til producenterne betaler de i anslået 250 millioner dollars yderligere i løbet af de 5 år, denne frivillige model har ifølge CMS. Efter den 5-årige periode, der starter i 2021, er det uklart, hvad der sker næste gang, men CMS vil sandsynligvis revurdere, om de vil fortsætte denne politik eller foretage ændringer.
American Diabetes Association CEO Tracey Brown deltog i præsidentens meddelelse i slutningen af maj og priste denne indsats og bemærkede, at det er et vigtigt første skridt, men der skal gøres mere.
”Dette er en vigtig begyndelse,” sagde hun. ”I løbet af denne periode med national nødsituation på grund af COVID-19 opfordrer vi politikere på stats- og føderalt plan til at indstille al omkostningsdeling for insulin og andre lægemidler. Ingen, der har brug for medicin, bør tvinges til at gå uden i denne hidtil usete folkesundhed og økonomiske krise. ”
Begrænsninger og konsekvenser
Medicare dækker omkring 46 millioner mennesker eller 15 procent af den amerikanske befolkning. CMS påpeger, at 1 ud af 3 af disse mennesker har diabetes, og mere end 3,3 millioner Medicare-modtagere bruger mindst en type insulin.
Men som nævnt er denne nye model kun for et lille antal af de samlede modtagere. Selvom dette nye tilbud på $ 35 insulin er godt for nogle mennesker, er der en række begrænsninger at overveje.
For det første kan modtagerne stå over for højere Medicare-præmier. CMS siger, at forbedrede planpræmier kan stige som et resultat af dette, men det er op til hver plan-sponsor. Forbedrede enkeltstående planer har allerede præmier næsten dobbelt så grundlæggende planer - $ 57 månedligt sammenlignet med $ 31 månedligt. Hvis det fortsætter eller stiger, kan det opveje nogle af insulinbesparelserne her.
Desuden påpegede denne Kaiser Family Foundation-analyse, at den nye insulinbetalingsmodel ikke er tilgængelig for Medicare-modtagere, der allerede modtager tilskud med lav indkomst, hvilket er et flertal af dem, der har deres forbedrede planer.
Det er også vigtigt at påpege, at denne nye model ikke behandler spørgsmålet om "ikke-medicinsk skift", hvor planer i det væsentlige tvinger deres medlemmer til at bruge specifikke lægemiddelmærker af forretningsmæssige årsager. Indledende info om denne $ 35 lønmodel angiver, at deltagende planer ikke er nødvendige for at tilbyde Medicare-modtagere et valg i insuliner. Dette betyder, at patienter kan blive tvunget til at skifte insulin for at modtage prisloftet eller stå over for højere omkostninger, hvis de forbliver på et andet insulin.
Denne nye politik er også fokuseret på mennesker i alderen 65 år og derover. Medicare tegner sig for et lille stykke af det store billede. Der er mange flere mennesker, der ikke er på Medicare, der kæmper for at have råd til insulin.
Test af vandet
Bemærk, at dette i en vis forstand er et pilotprogram. CMS siger, at det vil se på, hvordan dette fungerer startende i 2021 og afgøre, om der er behov for ændringer efterhånden som tiden går.
CMS-administrator Seema Verma sagde også under meddelelsen: “Hvis det går godt, udvider vi dette til andre stoffer. Vi starter med insulin, men afhængigt af fremskridtene vil vi overveje at tilbyde denne fleksibilitet til producenter og planer med andre lægemidler afhængigt af resultaterne. Vi tror, dette skaber et fundament og en platform til at rette op på tingene, nogle af de problemer, vi har i del D-planerne. ”
Den gode nyhed er, at hvis Medicare beslutter at fortsætte med dette billige insulin, kan private forsikringsselskaber meget vel følge.
En mands historie: forventninger og bekymringer
Arnfield, der har levet med type 2-diabetes i et årti nu, er optimistisk over, at den nye Senior Savings Model vil medføre omkostningsbesparelser for ham.
Han kontrollerer generelt sine glukoseniveauer et par gange om dagen med en fingerstikketest snarere end en kontinuerlig glukosemonitor (CGM) og beskriver sig selv som meget insulinresistent. Han tager tre forskellige diabetesmedicin: måltidsinsulin Humalog, langtidsvirkende insulin Toujeo samt T2D oral medicin Ozempic. Sidstnævnte er den dyreste på $ 195 pr. Måned, mens insulinerne kan udgøre næsten $ 100 om måneden under hans nuværende plan.
Alt dette er oven på hans $ 435 standardfradragsberettigede samt den $ 89 månedlige præmie, han betaler for sin Medicare-plan.
At skære de månedlige medicinomkostninger på $ 400 til halvdelen ville være en væsentlig hjælp for hans familie, for ikke at nævne at være i stand til at undgå standardfradragsberettigelsen, der normalt er knyttet til insulin, siger Arnfield.
"Det er hårdt," siger han, især når man beskæftiger sig med huldækningshullet, der medfører højere omkostninger.
Han er heller ikke fremmed for diabetes ud over sin egen T2D, da hans to sønner begge lever med type 1-diabetes: hans ældste, nu 44, og hans yngste, nu 19, blev begge diagnosticeret som børn. Sidstnævnte, der i øjeblikket er i sit førsteårsstudium på college, er på Medicaid, og Arnfield bekymrer sig om ham, da han bevæger sig gennem videregående uddannelse og går ind i arbejdsstyrken efter college, hvor han bliver tvunget til at betale ublu omkostninger for insulin.
Nu 68 brugte Arnfield tre årtier på at arbejde for IBM, inden han gik på pension i 2015 og startede en ny karriere inden for ejendomsmægling med sin kone i upstate New York. Mens de forsøger at gøre deres indkomst så stabil som muligt, er ejendomsmarkedet uforudsigeligt.
”Vi arbejder hårdt, men det er usikkert. Med mine dyre recepter undrer jeg mig over, hvor længe jeg kan holde trit med min fast ejendom. Jeg arbejder 8 timer om dagen nu og kan ikke bremse, selvom jeg gerne vil på et tidspunkt. Jeg er bekymret for, hvor længe jeg kan følge med i dette tempo og stadig have råd til alt. ”
Med hensyn til meddelelsen om Det Hvide Hus sagde Arnfield, at han modtog en e-mail fra Association of Mature American Citizens (AMAC), der søgte medlemmers historier om diabetesomkostninger og prisfastsættelse af insulin. Han svarede og rekrutterede sin T1D-techie søn til at hjælpe ham med at optage en 30 sekunders video.
Han sendte det videre og tænkte ikke meget mere over det - indtil han hørte tilbage, at Det Hvide Hus kunne lide hans video og ville have den i den kommende meddelelse. Arnfield nød at se sine “30 sekunder af berømmelse” live og griner over, hvordan han bagefter modtog beskeder og opkald fra folk i Amerika, som han ikke havde talt med i sine år.
Siden meddelelsen sagde Arnfield, at han ikke har hørt mere fra Det Hvide Hus eller CMS om, hvad de kan forvente fremadrettet. Alt dette vil helt sikkert få ham til at studere sine Medicare-planmuligheder endnu tættere end normalt, når den åbne tilmelding begynder senere i 2020.
Selv med denne nye politik for billigere insulin er han stadig bekymret over de ubesvarede spørgsmål: Hvordan vil præmier blive påvirket? Og vil folk uden for Medicare se højere insulinpriser som et resultat?
”Sikker på, det svarer til besparelser for mig, men det er specifikt for del D… der er en hel masse mennesker, der ikke er 65 år, men som er i desperate trængsler,” sagde han. ”Jeg bekymrer mig om alle, inklusive min søn, der er type 1 på college.Hvad med dem? Det kan vi ikke miste. ”
Markedspåvirkning
Dem, der står i frontlinjen, der sælger Medicare-forsikringsplaner til modtagere, siger, at det nye copay-loft på $ 35 vil hjælpe, selv med sine begrænsninger.
Den non-profit SCAN Health Plan, der fokuserer på seniorer og er en af de største Medicare Advantage-planer i landet, siger, at denne nye model er et vigtigt skridt i den rigtige retning for lavere priser på receptpligtig medicin og omkostninger uden lomme for de 65 og ældre. Næsten 10 procent af organisationens medlemmer har diabetes og tager insulin, ifølge SCANs Chief Pharmacy Officer Sharon Jhawar. Da CMS skitserer flere detaljer om forbedrede planer, planlægger SCAN at markedsføre dem i overensstemmelse hermed og dele detaljer til dem, der kan være interesserede.
Hos den nationale specialiserede apoteksfordeleadministrator (PBM) AscellaHealth - der tilbyder kommercielle tjenester, Medicare og Medicaid-tjenester - siger præsident og administrerende direktør Dea Belazi, at dette vil give et værdifuldt nyt valg for nogle enkeltpersoner at spare penge.
”Der er et potentiale for, at disse ekstraomkostninger for planerne kan afspejles i højere præmier, men på grund af fordelens art vil de oprindelige præmier for disse 2021-planer sandsynligvis være konkurrencedygtige på markedet,” sagde Belazi. "Potentialet ligger i forbedret diabetesstyring og forbedret overkommelighed og adgang til insulin for at sænke de samlede omkostninger ved modtagerens sundhedsydelser og efterfølgende præmier."
Sidedrama og kritik
Denne nyhedsmeddelelse undgik dog ikke øjenruller og kritik i betragtning af de tidspunkter, vi lever i.
Til at begynde med ser nogle på dette som en politisk manøvre af præsident Trump, der sigter mod at opsøge seniorafstemningen inden det kommende præsidentvalg i 2020.
Og så er der den misinformation, Trump udbredte med sin bizarre kommentar: ”Jeg bruger ikke insulin. Skal jeg være? Hvad? Jeg har aldrig tænkt på det. ” Der er ingen beviser for, at han er rørt af diabetes eller nogensinde skulle overveje at tage insulin, hvilket kan være dødelig for dem, der ikke har brug for det.
Grundlæggende bagatelliserede han vigtigheden af denne livsopretholdende medicin, hvilket fik det til at lyde som endnu et livsstilsvalg for sundhedsindstillede, som at vælge at tage et vitamin. Dette tilføjer potentielt stigmatiseringen og forvirringen omkring diabetes over hele verden.
Disse sidelinjer er uheldige, fordi det på basisniveau er en milepæl for mennesker med diabetes: Denne Medicare-politikændring vedrørende prisfastsættelse af insulin er et stort skridt i den rigtige retning.
.jpg)
