Medicare og krævede henvisninger: Hvad du behøver at vide

• Du har normalt ikke brug for en henvisning til specialister, hvis du har original Medicare.
• Selvom du ikke har brug for en henvisning, skal du sikre dig, at lægen er tilmeldt Medicare.
• Nogle Medicare Advantage-planer kan kræve henvisninger.

Nogle gange kan et forsikringsselskab bede dig om at få en skriftlig ordre - kendt som en henvisning - fra din primære sundhedsudbyder for at se en specialist.

Original Medicare kræver normalt ikke henvisning, men Medicare Advantage-planer muligvis.

Find ud af, hvad du har brug for at vide om henvisninger under Medicare, og hvad der ellers skal kontrolleres, inden du foretager din næste lægeaftale.

Kræver Medicare henvisninger?

Ofte kræver forsikringsselskaber, at du har en henvisning, som er en skriftlig ordre fra din primærlæge, før de betaler for en specialistpleje.

Mens Medicare ikke kræver henvisninger som en generel regel, kan visse situationer kræve en bestemt ordre fra din primære sundhedsudbyder.

Hvilke Medicare-planer kræver henvisninger?

Original Medicare (del A og B) kræver ikke henvisninger til specialistpleje. Men hvis du har del A eller del B-dækning gennem en Medicare Advantage-plan (del C), skal du muligvis have en henvisning, før du møder en specialist.

Her er henvisningskravene til hvert afsnit af Medicare:

• Medicare del A. Del A er den del af Medicare, der dækker hospitalsindlæggelse og døgnomkostninger og behandlinger. Når du har Medicare del A som en del af den originale Medicare og ikke gennem en Medicare Advantage-plan, er der ikke behov for henvisninger til specialistbehandling.

• Medicare del B. Del B er den ambulante del af Medicare. Når del B er en del af den originale Medicare, er du ikke forpligtet til at få en henvisning fra din primærlæge for at se en specialist.

• Medicare del C (Medicare Advantage). Fordelplaner tilbydes af private forsikringsselskaber, og de dækker både døgn- og ambulant udgifter til Medicare-del A og B plus andre valgfri tjenester. Mens disse planer er beregnet til at give dig flere valgmuligheder i din lægehjælp, kommer de ofte også med flere begrænsninger. Flere typer Medicare Advantage-planer kræver henvisninger til specialistpleje eller visse andre tjenester.

• Medicare del D. Del D er den del af Medicare, der betaler for din receptpligtige medicin. Disse planer er ikke obligatoriske, men de kan hjælpe med at udligne omkostningerne ved dine lægemidler. Dækket medicin er baseret på niveauer og andre regler fastsat af planen og forsikringsselskabet. Hver medicin kræver lægeordre, men henvisninger er ikke nødvendige for del D-dækning.

• Medicare supplement (Medigap). Medigap-planer blev oprettet for at hjælpe med at dække omkostninger uden for lommen, som du måske har tilbage, efter at din grundlæggende Medicare-dækning har betalt sin andel af dine lægeudgifter. Medigap-planer dækker kun omkostninger til originale Medicare, ikke ekstra eller valgfri tjenester. Henvisninger er ikke en del af Medigap.

Hvilke typer Medicare Advantage-planer kræver henvisninger?

Medicare Advantage-planer administreres af private forsikringsselskaber, og de typer planer, de tilbyder, varierer.

Generelt er Medicare Advantage-planer opdelt i flere typer, hver med deres egne regler om henvisninger. Nedenfor er en liste over nogle af de mest almindelige typer Medicare Advantage-planer og deres regler om henvisninger:

Health Maintenance Organization (HMO) planer

HMO-planer er private forsikringsplaner, der normalt begrænser, hvor du kan modtage lægehjælp til et bestemt netværk, med undtagelse af akut og akut pleje. I nogle HMO-planer kan du muligvis modtage pleje uden for dit netværk, men disse tjenester kan koste dig mere.

Disse planer kræver normalt også, at du vælger en primærlæge i planens netværk og modtager henvisninger fra den pågældende læge til enhver specialistpleje. De fleste HMO-planer gør nogle få undtagelser for mere standard specialtjenester, såsom mammogrammer.

PPO-planer (Preferred Provider Organization)

PPO-planer ligner HMO-planer, da de tilbydes af private forsikringsselskaber og giver den bedste dækning, når du holder dig til læger og hospitaler inden for planens udpegede netværk.

Den store forskel er, at PPO-planer ikke kræver, at du vælger en bestemt primærlæge, og de kræver ikke henvisninger til specialistbehandling.

Som med HMO-planer betaler du mindre for at se specialister inden for din plans netværk end dem, der er uden for netværket.

Private Fee-for-Service (PFFS) planer

PFFS-planer er private planer, der generelt tilbyder større fleksibilitet end nogle andre Medicare Advantage-planer. De har også faste satser, hvilket betyder, at planen kun betaler et bestemt beløb for hver tjeneste.

Det er op til hver læge eller udbyder at acceptere denne sats for deres erstatning. Ikke alle læger accepterer dog denne sats, eller de accepterer muligvis planens sats for nogle tjenester og ikke andre.

Mens PFFS-planer er mere restriktive for udbydere med hensyn til de gebyrer, de kan betales, er de generelt mere afslappede for medlemmerne. Disse typer planer kræver normalt ikke, at du vælger en primærplejeleverandør, holder dig til et bestemt udbydernetværk eller får henvisninger til specialistpleje - så længe dine læger er enige om at acceptere den faste sats, der tilbydes af planen.

Specialbehovsplaner (SNP'er)

SNP'er er en type privat forsikringsplan, der tilbydes mennesker med meget specifikke sygdomme eller medicinske tilstande. Plandækning er indstillet til at imødekomme medlemmernes behov baseret på deres særlige helbredstilstand.

Disse planer kræver normalt, at du vælger en primærlæge og får henvisninger til enhver specialistpleje.

Hvad sker der, hvis du har brug for en henvisning?

Hvis du har brug for henvisning til en specialist, er det første skridt at besøge din læge.

En henvisning til specialpleje er undertiden påkrævet, når du har en sygdom eller helbredstilstand, der kræver specialiseret, præcis pleje. Betingelser, der kan omfatte henvisninger til en specialist, inkluderer:

• neurologiske lidelser
• hjerteproblemer
• Kræft

Sådan får du en henvisning, hvis du har en Medicare-plan, der kræver en

Hvis du har brug for en henvisning, kan du forvente at tage følgende trin:

1. Din primærlæge vil diskutere din tilstand med dig og hvilken behandling det kan medføre.
2. Din læge vil foreslå dig at se en specialist, der kan imødekomme dine behov.
3. Du får tilbud eller valg til specialister med instruktioner om, hvordan du foretager aftalen. Din udbyder kan også lave en aftale for dig.
4. Din læge kan fortælle dig, hvad du kan forvente af denne aftale.
5. Hvis du beslutter at gå videre med specialistpleje, skal din læge give dig en skriftlig plan, der beskriver, hvorfor du har brug for henvisning til en specialist, eventuelle tests eller specielle instruktioner, du har brug for inden din aftale, hvordan du foretager aftalen, eller hvornår det er lavet til dig og alle andre oplysninger, du muligvis har brug for at vide.
6. Lignende oplysninger sendes også til specialisten og din forsikringsplan.
7. Sørg for, at du ved, hvilke oplysninger din plan kræver for at godkende en henvisning, hvis det er nødvendigt. Bed din læge om at medtage yderligere oplysninger, der kan være nødvendige.

Takeaway

• Original Medicare kræver normalt ikke henvisninger for at se en specialist.
• Hvis du har en Medicare Advantage-plan (del C), skal du muligvis få en henvisning fra din læge.
• Sørg altid for, at dine læger deltager i Medicare-programmet, inden du foretager en aftale.