Det er underlige tider, hvor vi skal tænke på forsikringsselskaber og leverandører af medicinsk udstyr, som om de er vores læger. Nej, selvfølgelig ikke er... Men de opfører sig som det ved hjælp af taktikker med stærk arm, der er formuleret på sprog som "foretrukket mærke" for at tvinge specifikke produkter og behandlinger til patienter på trods af lægernes bedste råd.
Sætninger som "terapeutisk ækvivalent" er skamfulde, på trods af at ændring af medicin og udstyr i mange tilfælde kan bringe vores helbred i fare.
Dette er verdenen af ikke-medicinsk skift, hvor "betalere" (sundhedsforsikringsselskaber) kalder skuddene på trods af uden nødvendigvis at lytte til vores sundhedspersoners medicinske råd.
Det er ikke noget nyt. De af os, der lever med diabetes, har stået over for disse forhindringer i årevis, nogle gange mere dramatisk baseret på, hvor meget et forsikringsselskab eller en farmaceutisk fordelingschef (PBM) beslutter at grave deres hæle i. Mens vi skriger, "Foreskriver forhindrer!" fordi det skal være op til os og vores ordinerende læge, hævder betalerne, at de respekterer det, men blot vælger et mest effektivt alternativ.
Det nye er en første undersøgelse, der blev offentliggjort i februar, og som viser, at denne praksis med ikke-medicinsk skift kan og faktisk forårsager omfattende skade på patienters pleje og livskvalitet. Denne Alliance for Patient Access (AfPA) -undersøgelse viste, at ud af 800 mennesker (27% med diabetes), der blev undersøgt i en national online afstemning sidst på året, viste nogle alarmerende tendenser:
- 73% rapporterede, at NMS "forstyrrede" de planer, de havde lavet med deres ordinerende læge
- 86% var enige i, at forsikringsselskabet “overtog kontrollen” over en beslutning, der "med rette tilhører" sundhedsudbyderen
- Cirka 40% sagde, at den nye medicin ikke var så effektiv som originalen
- 60% oplevede en komplikation af en eller anden art som følge af den tvungne switch
- 40%, der oplevede ikke-medicinsk skift, stoppede faktisk med at tage deres medicin alt i alt
Så ja, dette er mere end en ulempe - det er et afløb for livskvalitet såvel som økonomisk.
Undersøgelsen viser også, at to tredjedele af respondenterne også sagde, at den tvungne omskifter påvirkede deres produktivitet på arbejdspladsen, mens 40% + sagde, at de ikke var i stand til at passe deres børn, ægtefæller eller et andet familiemedlem efter behov på grund af skiftet.
Samlet set lader ikke-medicinsk skift folk føle sig: frustrerede, forvirrede, hjælpeløse og ængstelige over at miste adgang til den medicin eller forsyninger, de har brug for og har besluttet sig for, med deres ordinerere.
Der er en del fortalervirksomhed om dette spørgsmål nationalt og specifikt i Diabetes-samfundet, og vi er glade for at vide, at det behandles på statens lovgivningsniveau. Personligt, som en person, der er blevet ramt af ikke-medicinsk skift så mange gange gennem årene, er det et emne, som jeg holder meget af og er glad for at blive set adresseret mere bredt.
Mine erfaringer med tvungne medicinske switche
Jeg har oplevet dette mange gange, og det er et problem, som min lægehjælp og jeg altid er frustreret over. Fire eksempler kommer til at tænke på fra de seneste år:
- CGM Type: En gang i starten af et år med et nyt forsikringsselskab forsøgte jeg at genopfylde en Dexcom CGM-sensorordre, og virksomheden fortalte mig, at de ikke ville godkende denne CGM, fordi jeg tilfældigvis brugte en Medtronic insulinpumpe - så det mærke "Ville være en bedre pasform" for mig. (Resultat: Det krævede alvorlig insisteren hos en forsikringsvejleder for at gøre det klart, at min læge og jeg vidste, hvad der var bedst, især i betragtning af at jeg havde været på Dexcom i årevis).
- Lantus til Tresiba: Da det nye basale insulin Tresiba kom ud fra Novo, undersøgte jeg mange af de data, og patientrapporterede resultater (PRO) viste, at det måske var bedre for mig end Sanofis Lantus. Især fordi Tresiba kunne vare 42 timer i stedet for 24 af Lantus, så jeg behøver muligvis ikke opdele min samlede basaldosis til to gange om dagen for at se den bedste effekt. Min forsikring skubbede tilbage på dette. Deres argument: At Lantus var "terapeutisk ækvivalent" med Tresiba, da de begge er basale insuliner. Så før de ville dække Tresiba, ville jeg være nødt til at vise bevis for, at både Lantus og dets konkurrent Levemir ikke fungerede for mig efter brug i 30 dage hver. (Resultat: Min læge og jeg gentog, at jeg havde været på Lantus i flere måneder, og at dette "trinterapibehov" allerede var opfyldt - Lantus fungerede ikke som det fremgår af min højere A1C og glykæmiske variation, og hvis mit forsikringsselskab beskrev Lantus som "terapeutisk ækvivalent" med Levemir, så kunne de ikke godt argumentere for, at jeg skulle spilde yderligere 30 dage på at prøve det insulin. Vi vandt efter at have affyret et appelbrev til forsikringsselskabet.)
- Humalog til Novolog: Næsten den samme situation som ovenfor, men denne gang besluttede jeg, at det ikke var værd at kæmpe for at prøve Humalog. Jeg havde aldrig prøvet Novolog før, og på trods af rapporter derude om insulinforskelle og allergier var der ingen garanti for, at jeg havde problemer. (Resultat: Jeg valgte at skifte til Novolog-penne og så til sidst ingen forskel. Viser sig, når jeg gennemgik forsikringsselskabernes forklaring på fordele, kunne jeg se, at der næppe var forskel på den samlede pris mellem de to mærker - selvom jeg ' betaler en forskel på $ 40 i co-pays!)
- Afrezza inhaleret insulin: Da min læge og jeg senere besluttede, at inhaleret insulin ville være den bedste nye behandling for mig at prøve, måtte vi igen høre om trinbehandling, og interessant på trods af min tidligere brug af Humalog og Novolog var min Afrezza stadig ikke oprindeligt godkendt. (Resultat: Vi skrev et brev, hvor vi hævdede, at vi havde opfyldt kravene til trinterapi, og at Afrezza medicinsk nødvendigvis var for at forhindre min alvorlige hypos og glykæmiske variation. Det tog to runder med breve, men vi havde igen sejr. Her er mit appelbrev ).
Utallige mennesker, der lever med diabetes og så mange andre sundhedsmæssige forhold, oplever denne type kortsigtede omkostningsbesparelser hver dag.
Min endokrinolog har fortalt mig historier om andre patienter, der simpelthen ikke kæmper og accepterer, hvad det foretrukne betalermærke er - og derefter måneder senere på et returembesøg lærer min endo, at de ikke har brugt den nye ordinerede medicin.
Han har ofte undret sig højt: "Hvorfor gider at have en medicinsk licens og endda skrive recepter, når de nægtes og anden-gættet 99% af tiden?"
Jeg vil også hævde, at det er kriminelt, idet det svarer til at praktisere medicin uden licens. De personer, der tager disse beslutninger, har måske ikke engang en MD bag deres navn. Sikker på, der er sandsynligvis en læge på brevhovedet et eller andet sted, men det er ofte en sygeplejerske eller endnu mindre uddannet forsikringsmedarbejder, der faktisk godkender eller nægter forsikringskrav.
Selvfølgelig er jeg en patient, der er opmærksom på, at betalere er i dette for omkostninger, og at du ikke behøver at tage "Nej" for et svar - selv når forsikringsselskaber, Pharmacy Benefit Managers og tredjepartsdistributører forsøger at tvinge en ændring. Sådan skal det ikke være. Patienter har magt og kan kæmpe tilbage, nogle gange med lidt ekstra indsats og andre gange med mere omfattende appeller til dækning.
Jeg ved også, at jeg er en af de heldige, der har ressourcerne til at kæmpe.
Jeg er håbefuld for, at nationale og statsspecifikke fortalervirksomhed og lobbyvirksomhed kan bevæge nålen, men i mellemtiden står de af os på patient- og udbydersiden tilbage med disse spørgsmål i skyttegravene.
Jeg synes, at både patienter og sundhedspersonale bør være foruroliget, og jeg vil opfordre alle til at tjekke webstederne #MyMedsMyChoice og #KeepMyRx for at lære mere og handle. Der er også et webinar, der afholdes i denne uge af AfPA og gruppen Diabetes Policy Collaborative (DPC). Det afholdes kl. 15.00 ET tirsdag den 12. marts - klik her for at registrere dig.
Lad os hæve vores stemmer og være en del af løsningen!
.jpg)
.jpg)
