- Du modtager en besked, når Medicare træffer beslutninger om din dækning.
- Du kan klage over en beslutning, Medicare tager om din dækning eller pris for dækning.
- Din appel skal forklare, hvorfor du ikke er enig i Medicares beslutning.
- Det hjælper med at fremlægge beviser, der understøtter din appelsag fra en læge eller en anden udbyder.
Der kan være tidspunkter, hvor Medicare nægter din dækning for en vare, service eller test. Du har ret til formelt at være uenig i denne beslutning og tilskynde Medicare til at ændre den.
Denne proces kaldes en Medicare-appel.
Du kan indsende en appelformular sammen med en forklaring på, hvorfor du er uenig i Medicares dækningsbeslutning. Medicare gennemgår din appel og træffer en ny beslutning.
I denne artikel vil vi tale mere om, hvad en Medicare-appel er, hvornår du muligvis indgiver en, og hvordan man gør det.
Hvad er en Medicare-appel?
Som Medicare-medlem har du visse beskyttede rettigheder til at sikre adgang til den sundhedspleje, du har brug for.
En af dem er retten til at handle, hvis du er uenig i en Medicare-dækningsbeslutning. Dette kaldes en appel, og du kan bruge den til at bekymre dig om hver del af Medicare, herunder:
- Medicare del A, som er hospitalsforsikring
- Medicare del B, som er medicinsk forsikring
- Medicare del C, også kaldet Medicare Advantage
- Medicare del D, som er receptpligtig lægemiddeldækning
Du kan bruge en appel i et par forskellige situationer, f.eks. Nægtelse af dækning for en test eller tjeneste, eller hvis du opkræves et for sent gebyr, som du mener er fejlagtigt.
Uanset situationen skal du bevise din sag for Medicare.
Dette betyder, at du bliver nødt til at indsamle dokumenteret bevis fra din læge eller andre sundhedsudbydere, der understøtter din grund til at appellere. Du sender dette til Medicare sammen med din appelformular.
Appelprocessen har fem niveauer. Hvert niveau er en anden gennemgangsproces med en anden tidsplan. Du bliver nødt til at anmode om en appel på hvert niveau.
Hvis din appel lykkes på første niveau, eller hvis du er enig i Medicares begrundelse for at afvise din appel, kan du stoppe der. Men hvis din appel blev afvist, og du ikke er enig i begrundelsen, kan du gå til det næste niveau.
Hvornår vil jeg indgive en appel?
Der er to hovedtider, hvor du kan indgive en Medicare-appel:
- når Medicare nægter eller afslutter din dækning for en tjeneste eller en vare
- hvis du er blevet opkrævet en bøde, der er føjet til dine månedlige præmier
Afslag på dækning
Du kan indgive en appel, hvis Medicare har truffet en beslutning om din dækning, som du mener er fejlagtig. Hvis din appel er vellykket, vil beslutningen blive omvendt eller ændret.
Tidspunkter, hvor du kan appellere, inkluderer situationer, hvor:
- Du blev nægtet forudgående tilladelse til en vare, service eller recept, som du mener skulle være omfattet.
- Du blev nægtet dækning for en vare, service eller recept, som du allerede har modtaget, og som du mener, skal dækkes.
- Du blev opkrævet et højere beløb for en omfattet vare, service eller recept, end du tror er korrekt.
- Din plan stoppede med at betale for en vare, service eller recept, som du mener stadig er nødvendig.
- Du blev opkrævet en sen tilmeldingsstraf, men havde tidligere dækning.
- Du blev vurderet til et indkomstrelateret månedligt justeringsbeløb (IRMAA), som du ikke synes er korrekt.
Der er et par grunde til, at Medicare måske nægter din dækning, herunder:
- Din vare, service eller recept er ikke medicinsk nødvendig.
- Du opfylder ikke kvalifikationskravene for at få dækket varen, servicen eller recepten.
- Medicare dækker aldrig varen, servicen eller recepten.
Du kan ikke få dækning, selv med en appel, hvis det er noget, Medicare aldrig dækker.
Men hvis du mener, at din vare, service eller test er medicinsk nødvendig, eller at du opfylder kravene, kan du dog appellere. Din appel inkluderer årsagen til, at du mener, Medicare har truffet en forkert dækningsbeslutning.
Eksempel 1Lad os sige, at du modtog fysioterapi og fik en meddelelse om, at Medicare ikke længere ville dække det. I dette tilfælde kan Medicare have konkluderet, at din fysioterapi ikke længere var medicinsk nødvendig.
Hvis du og din læge mener, at du stadig har brug for fysioterapi, kan du få din læge til at kontrollere medicinsk nødvendighed. Du ville give dette dokument, når du indgav appellen.
Eksempel 2Der er nogle tests, screeninger og forebyggende pleje, som Medicare dækker med 100 procent, når du opfylder visse krav.
Lad os sige, at du fik dit årlige influenzaskud, som typisk er fuldt dækket. Du modtog senere en regning for beløbet på 20 procent af del B-mønterforsikring. Du kan anke sigtelsen. Du bliver nødt til at bevise, at du opfylder kravene til, at vaccinen er 100 procent dækket.
Straffe
Du kan også appellere beslutninger, der påvirker dine månedlige præmier. Dette inkluderer eventuelle sanktionssanktioner, du blev opkrævet, da du tilmeldte dig del B eller del D.
Medicare opkræver en sen tilmeldingsstraf, hvis du ikke tilmelder dig del B eller del D, når du først er berettiget eller har lignende tilstrækkelig dækning på plads.
Hvis du havde dækning fra en anden kilde, som en sundhedsplan for arbejdsgiveren, men du stadig blev opkrævet en sen sanktion, kan du appellere. Du bliver nødt til at bevise, at du havde dækning, der var sammenlignelig med Medicare del B eller del D for at undgå disse sanktioner.
Din præmie kan også blive påvirket af et IRMAA-beløb, du blev vurderet til del B eller del D. IRMAA'er tilføjes tillæg, du betaler oven på din del B- eller del D-præmie. De tildeles baseret på din indkomst og ressourcer som rapporteret på din selvangivelse for 2 år siden.
Du kan appellere en IRMAA, hvis du mener, Medicare ikke vurderede din indkomst nøjagtigt.
Hvad er processen for at indgive en appel?
Du har 120 dage fra en Medicare-afvisning eller sanktion til at indgive en appel.
Medicare giver dig besked skriftligt, hvis din dækning er nægtet, eller hvis du er blevet vurderet som en straf. Meddelelsen, du modtager, fortæller dig, hvilke skridt du kan tage for at indgive en appel.
I nogle få tilfælde indsender du det, der kaldes en hurtig appel. Hurtige appeller gælder, når du får besked om, at Medicare ikke længere dækker pleje, der er:
- på et hospital
- på et dygtigt plejecenter
- på et rehabiliteringsanlæg
- i hospice
- af et hjemmesundhedsagentur
Du kan appellere denne meddelelse, hvis du mener, at du bliver udskrevet for tidligt.
Din meddelelse fortæller dig, hvordan du kontakter din stats BFCC-QIO (Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization). BFCC-QIO underretter anlægget om din appel og gennemgår din sag.
I tilfælde af et hospital har BFCC-QIO 72 timer til at træffe sin beslutning. Et hospital kan ikke afskedige dig, mens din sag gennemgås af BFCC-QIO.
I tilfælde af sygeplejefaciliteter eller andre indlagte plejeindstillinger modtager du en besked mindst 2 dage inden din dækning slutter. BFCC-QIO bliver nødt til at træffe sin beslutning inden udgangen af hverdagen, inden du skal udskrives.
For alle andre appeller skal du gennemgå standardappelprocessen, som vi gennemgår næste gang.
Du har modtaget en officiel meddelelse
Der er et par forskellige meddelelser, du muligvis modtager fra Medicare, der modregner en appel. Nogle almindelige meddelelser inkluderer:
- Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). En ABN fortæller dig, at en vare, service eller recept ikke vil blive dækket eller ikke længere vil blive dækket.
- Meddelelse om kvalificeret sygeplejefacilitet (SNF ABN). En SNF ABN fortæller dig, at Medicare ikke længere dækker dit ophold i et kvalificeret plejecenter. Du får altid denne meddelelse mindst to dage inden din dækning slutter.
- Advarsel om modtagelse af gebyr for service. Denne meddelelse fortæller dig, at du bliver opkrævet betaling for en tjeneste, du har modtaget eller modtager.
- Meddelelse om udelukkelse fra Medicare-fordele. Denne meddelelse informerer dig om, at en tjeneste ikke er dækket af Medicare.
- Meddelelse om benægtelse af medicinsk dækning (Integreret benægtelsesmeddelelse). Denne meddelelse fortæller dig, at hele eller en del af en tjeneste ikke vil blive dækket af Medicare. Denne meddelelse bruges af Medicare Advantage-planer.
- Hospital-Issued Notice of Noncoverage (HINN). En HINN fortæller dig, at dit hospitalsophold ikke længere vil blive dækket af Medicare.
- Bemærkning om Medicare noncoverage. Dette fortæller dig, at Medicare ikke længere vil dække din indlæggelse fra et kvalificeret plejecenter, rehabiliteringsfacilitet, hospice eller hjemmepleje.
- Meddelelse om resumé af Medicare. Dette viser dig alle dine nylige Medicare-regninger og krav. Det viser dig, hvad Medicare har betalt, og hvad du har betalt for eventuelle tjenester, du har modtaget.
- Indledende IRMAA-bestemmelse. En IRMAA-bestemmelse giver dig kendskab til det beløb, du skal betale, baseret på din indkomst eller ressourcer ud over din månedlige præmie B og del D.
Indledning af en appel
Du bliver nødt til at appellere inden for 120 dage efter modtagelse af varsel om den ikke-dækkede tjeneste. Meddelelsen, du modtager, fortæller dig, hvilken form du skal udfylde, og hvilken adresse du skal sende den til.
Generelt udfylder du et:
- Formular til anmodning om genbestemmelse, når du appellerer til en beslutning truffet om Medicare-del A eller B
- Formular til anmodning om bestemmelse af modeldækning, når du appellerer til en beslutning truffet om Medicare del D
- plan-specifik formular, hvis du appellerer til en beslutning truffet af din udbyder af Medicare Advantage-planen
Uanset hvilken form du udfylder, skal du medtage visse oplysninger om dit krav, herunder:
- dit navn
- dit Medicare-nummer
- hvilken ikke-dækket vare eller tjeneste, du appellerer til
- oplysninger om, hvorfor du mener, at tjenesten skal dækkes
- ethvert bevis, du har til støtte for dit krav
Du kan også sende et brev til Medicare med de samme oplysninger. Din læge eller andre sundhedsudbydere bør være i stand til at hjælpe dig med at få bevismateriale. Dette kan omfatte ting som:
- test resultater
- diagnoser
- certificeringer
Sørg for at skrive dit navn og Medicare-nummer på alle de oplysninger, du sender. Du skal modtage svar inden for 60 dage efter at have sendt din appelanmodning.
Niveau for appel
Der er fem niveauer i Medicare-appelprocessen.
Det første niveau kaldes redetermination. Det er her din oprindelige appelanmodning går. Ombestemmelse håndteres af den medicinske entreprenør. De gennemgår alle de oplysninger, du har sendt, og bestemmer, om de skal dække din vare, service eller recept.
Du kan stoppe processen på niveau 1 eller fortsætte, hvis du stadig er uenig i Medicares beslutning. De andre niveauer er:
- Genovervejelse. På niveau 2 gennemgår en kvalificeret uafhængig entreprenør din appel. Du bliver nødt til at udfylde en anmodning om genovervejelse og medtage en detaljeret beskrivelse af årsagen til, at du er uenig i beslutningen på niveau 1. Du modtager disse resultater inden for 60 dage.
- Indgivelse af appel til ALJ. På niveau 3 har du chancen for at forelægge din sag for en dommer. Du skal udfylde en anmodningsformular, der beskriver, hvorfor du er uenig i din beslutning på niveau 2. Din appel hæves kun til niveau 3, hvis den når et bestemt dollarbeløb.
- Kontoret for Medicare-høringer og appelanmeldelse. Klagenævnet gennemgår ALJ-beslutningen på niveau 3. Du kan anmode om dette ved at udfylde en formular og sende den til bestyrelsen. Hvis bestyrelsen ikke hører din sag inden for 90 dage, kan du flytte til niveau 5.
- Forbundsret (domstol). Du skal bestride et bestemt beløb for at få din appel behandlet af en føderal domstol. Dette er det endelige appelniveau.
Hvordan indgiver jeg klage?
- Hvis din klage handler om den service, du har modtaget fra en Medicare-udbyder, skal du kontakte BFCC-QIO.
- Hvis din klage handler om din Medicare-plan, skal du bruge Medicare-klageformularen.
- Hvis du har brug for hjælp til din klage, skal du kontakte dit lokale State Health Insurance Assistance Program (SHIP) for gratis rådgivning og assistance.
Takeaway
- Du har ret til at klage over beslutninger, Medicare tager om din dækning.
- Du bliver nødt til at bevise, at din ikke-dækkede vare, service eller test skal være dækket, eller at en straf er forkert.
- Du kan få en hurtig appel, hvis Medicare holder op med at dække dit ophold på et hospital, en dygtig sygeplejefacilitet eller anden indlæggelse.
- Du hører en beslutning om din appel inden for 60 dage.
