Tid inden for rækkevidde (TIR): Ny guldstandard for diabetes blodsukkerkontrol?

I årtier har diabeteslæger, undervisere og patienter alle kendt en simpel kendsgerning: Højt blodsukker over tid er dårlige nyheder. Det kan sænke både livskvaliteten og kvantiteten. Videnskaben om det er uigendrivelig. Men at finde ud af, hvordan man måler det, og hvad der udgør "god" eller "dårlig" blodsukkerkontrol, har været et større problem.

Vi er gået fra rå urinprøver, der kun fortalte os, hvad vores sukkerindhold var timer før, til fingerstickprøver, der kun fortalte os, hvad vores sukker var lige i det andet, til en laboratorietest kaldet A1C, der giver en 3-måneders foranstaltning , men stadig kun en uklar opfattelse af, hvad der i virkeligheden er et djævelsk komplekst billede.

Men nu er der en ny måde at se på blodsukker kaldet Time in Range eller TIR. Det er den næste store ting, måske den største ting nogensinde, når det kommer til måling af blodsukker. Vi har fået scoop på alt hvad du behøver at vide om det.

Hvad er TIR, og hvordan øver det den traditionelle A1C?

TIR bevæger sig grundlæggende væk fra en enkelt præcis måling af blodsukker (eller blodsukker, som det er medicinsk kendt) for at give folk en fornemmelse af, hvor ofte de holder sig inden for det ønskede sunde interval (ca. 70-180 mg / dL).

Det bruger kontinuerlige glukosemonitordata (CGM) til at "tælle" den faktiske mængde tid hver dag en person med diabetes (PWD) forbliver inden for de ønskede kontrolgrænser, udtrykt i gennemsnitlige timer og minutter over enhver periode på dage, uger eller måneder .

Det er meget forskelligt fra den traditionelle "guldstandard" -måling af blodglukosekontrol, som de fleste PWD'er er fortrolige med, A1C-testen. Denne test giver faktisk kun en gennemsnit af blodsukkerniveauet i løbet af de foregående 3 måneder - hvilket er dårligt til at afspejle ændring og måler ikke variationen. Det betyder, at et "godt" A1C-resultat på 6 til 7 procent ikke kan være andet end et midtpunkt mellem svær daglig høj og lav blodsukker i flere måneder.

Dette er et problem, da stigende forskning viser, at variation kan spille næsten lige så stor rolle i dårlige diabetesresultater som sukkerindholdet selv.

TIR afspejler derimod antallet af faktiske timer, som en PWD forbliver i et sundt blodsukkerområde i en given periode.

En hurtig historie om "Beyond A1C" bevægelsen

Adam Brown, en type 1-diabetesfortaler, der nu fungerer som Market Access Program Manager for den nonprofit diabetesdataselskab Tidepool, krediterer et klinisk JDRF-forsøg fra 2008 for "at sætte CGM på kortet", hvilket i sidste ende fører til et skub for at genkende og bruge TIR .

Diabetesforkæmpere træt af vægten på A1C, der var så glemsom over for livskvalitetsproblemer, startede en kampagne kaldet Beyond A1C. Det blev ledet af diaTribe Foundation, hvor Brown arbejdede på det tidspunkt.

Det forklarede begrænsningerne ved A1C som en målestok, der passer til alle: ”Det kan ikke opfange andre kritiske resultater, der betyder noget for mennesker med diabetes dagligt. Lavt blodsukker (hypoglykæmi) kan være dødelig, og alligevel fortæller A1C os intet om det. Nye terapier kan forbedre livskvaliteten dramatisk, men disse forbedringer vises ikke nødvendigvis i en A1C-værdi. To personer kan have nøjagtig samme A1C-værdi, men bruger meget forskellige tidspunkter ved høje og lave blodglukoseværdier. ”

Beyond A1C krævede en ny tilgang: "I betragtning af nylige forbedringer i nøjagtigheden af ​​glukoseafgivende enheder skal vores målinger afspejle de yderligere data, som glukosemonitorering giver."

Validering af TIR som et accepteret resultatmål fra lægevirksomheden var en lang træk, der omfattede forbedret teknologi fra virksomheder som Abbott, Dexcom og Medtronic; ny klinisk forskning og møder mellem Food and Drug Administration (FDA), medicinske fagfolk og PWD'er, der resulterede i international konsensus. I 2019 omfattede American Diabetes Association's (ADA) standarder for pleje TIR-mål for første gang.

Hvad er TIR-målene?

Den nuværende ADA-standard indeholder TIR med to andre nært beslægtede metrics: Time Below Range (TBR) og Time Above Range (TAR). Disse tre målinger danner tilsammen et mere risikobillede end A1C eller andre tidligere målinger kan.I deres standarddokument skriver ADA: "Det primære mål for effektiv og sikker glukosekontrol er at øge TIR, samtidig med at TBR reduceres."

Med andre ord, max-out tid i det sunde (og glade) interval uden glukose lavt.

Hvad er det glade sortiment for TIR? Det afhænger af, om du lever med type 1 eller type 2-diabetes. Plus din alder. Åh, og er du gravid? Og selv med disse overordnede kategorier favoriserer ADA mål "tilpasset til at imødekomme behovene hos hver enkelt person med diabetes", men for de fleste mennesker er målet en TIR på 70 procent af tiden mellem blodsukkerniveauet på 70-180 mg / dL, hvilket svarer til et gammeldags A1C-resultat på 7 procent.

Hvordan læger lærer om TIR

ADA står ikke alene. Deres nye mål er blevet godkendt af American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) og af European Association for the Study of Diabetes (EASD), blandt andre medicinske organisationer.

I mellemtiden holder JDRF TIR på kortet og fortsætter med at sprede budskabet. Dr. Aaron Kowalski, organisationens administrerende direktør, siger: "Evnen til at måle tid inden for rækkevidde med kontinuerlige glukosemonitorer har været transformerende for type 1-diabetes." Han siger, at organisationen nu integrerer den "i alle aspekter" af deres aktiviteter, herunder "forskning, udvikling af lægemidler og medicinsk udstyr samt klinisk pleje og uddannelse."

Når det er sagt, er det stadig vanskeligt at måle, hvor bredt læger har taget TIR i klinisk praksis, især på primærplejeniveau, hvor mest diabetesbehandling finder sted. Hvis den tidligere model af A1C er en guide, vil vi sandsynligvis ikke se udbredt anvendelse af TIR som det ledende nummer til terapidesign, implementering og forfining, indtil TIR er bredt vedtaget af de store sundhedsforsikringsselskaber (også kaldet betalere).

Hvordan diabetespædagoger bruger TIR

I mellemtiden, ligesom diabetespædagoger (nu officielt kaldet Diabetes Care and Education Specialists) historisk har brugt data fra A1C og glucometer til at hjælpe PWD'er med at forstå, hvordan deres diabeteskontrol stabler, vedtager mange nu TIR.

Den nyligt omdøbte Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) tilbyder kurser om emnet og holder sine medlemmer opdateret om den voksende anvendelse af TIR som en mulig standard benchmark gennem forskellige artikler i deres publikationer.

Men uanset hvor længe det kan tage læger og undervisere at omfavne denne foranstaltning, kan PWD'er bruge - og bruger - TIR i deres daglige liv lige nu.

Hvordan TIR hjælper mennesker med diabetes

Frank Westermann, en af ​​grundlæggerne af diabetesdataplatformen mySugr, siger, ”Det store ved TIR er dets enkelhed. Som PWD kender du de 'sunde' intervaller, og det er et simpelt koncept at kommunikere, at du er lige så sund som en normal person, når du er inden for disse intervaller. Det er også en realtidsindikator for, at vi alle bare kan se op, ”snarere end at vente på et A1C-resultat fire gange om året. På det sidste punkt roser Westermann det, han kalder en kortere "feedback loop" leveret af TIR.

PWD'er kan let tjekke deres TIR på deres CGM-software uden behov for at gå til deres lægerkontorer. Det er forrest og centralt i Dexcoms CLARITY-mobilapp, der smadrer midt i Medtronic CareLink Assessment and Progress Report, der findes på instrumentbrættet i Tandem t: connect-appen og findes i mange tredjeparts D-apps som mySugr.

Kan du ikke være generet af at se på en rapport? Dexcoms system kan sende dig en ugentlig opdatering af din TIR, komplet med en note om, hvordan den har ændret sig fra ugen før.

Når vi taler om rapporter, hvordan adskiller TIR sig fra Ambulatory Glucose Profile (AGP)? AGP er et forsøg på en industristandard til præsentation af CGM-data for både klinikere og PWD'er. Der er en hel del information i en AGP-rapport, herunder - øverst til højre - en TIR-graf. Så TIR er en del af AGP, ikke en erstatning for det.

Hvorfor PWD'er finder TIR en "game-changer"

Dr. Roy Beck, direktør for Jaeb Center for Health Research Foundation, siger, "TIR ser ud til at genlyde hos mennesker med diabetes mere end middel glukose eller tid over intervallet."

Han mener, at det faktum, at TIR udtrykkes som en procentdel af tiden, gør dataene "mere intuitivt forståelige" end tidligere målinger af blodsukkerkontrol, og at folk kan lide den positive besked, der øges i TIR, er en god ting - snarere end at kæmpe med den årtier gamle mission om evigt at søge lavere antal.

I mellemtiden kan advokat- og D-teknologiekspert Brown lide den måde, TIR kan udrulles på. ”Jeg tænker på TIR som en måde at svare på” Hvad fungerer i min diabetes? Hvad fungerer ikke? Hvad skal ændres? Har den ændring, jeg lige har foretaget, faktisk haft indflydelse? ’Fordi du kan måle TIR over enhver tidshorisont, er det langt bedre egnet til at besvare denne slags spørgsmål end A1C.”

Diabetesfortaler, forfatter og langvarig type 1 Kelly Kunik er enig. Hun siger, "TIR har været en gamechanger for mig." Hun bruger en Omnipod slangeløs pumpe, en Dexcom G6 CGM og et væld af understøttende datasporingsteknologier inklusive Glooko og CLARITY. Hun udfordrede sig selv til at opfylde ADA-målene på 70 procent TIR i 99 dage efter en periode med langvarig A1C-krybning. I starten af ​​udfordringen var hendes TIR for de foregående 3 måneder 57 procent.

Hun siger, at hun arbejdede hånd i hånd med sit medicinske team gennem hele udfordringen, uploade data og foretog ændringer i hendes pumpeindstillinger. I begyndelsen kontrollerede Kunik sin TIR "næsten dagligt" og brugte dataene til at lave det, hun kalder "diæt-tweaks."

Kunik siger, at hun under processen "fejrede" hver forbedring i procentpoint, men var omhyggelig med ikke at slå sig selv, hvis hun havde en periode, hvor hun ikke forbedrede sig. Alligevel indrømmer hun, at dage uden for rækkevidde var irriterende, og at hun undertiden endda var "ligefrem sur."

”Men jeg indså, at de dage, hvor min blodsukkergraf var fuldstændig wonky, ikke forekommer sjældnere,” siger Kunik. Hendes positive tankegang hjalp hende med at undgå en af ​​de største potentielle landminer i TIR: Fokus på pinden, ikke guleroden.

I en undersøgelse offentliggjort i tidsskriftet Klinisk diabetes i foråret 2018 fandt forskere, at respondenterne i undersøgelsen havde tendens til at opleve større terapisucces ved at forhindre negative resultater inden for rækkevidde end i at levere positive resultater inden for rækkevidde.

Hvordan fungerede det for Kunik på hendes 99-dages plan? Hun rapporterede, at ved at fokusere på TIR, forbedrede hun det fra 57 til 84 procent, med kun 1 procent i det TBR lave interval. Hendes gammeldags A1C faldt nok til at få hendes endokrinolog til at smile. Kunik siger, at det for hende er "meget lettere at fokusere på TIR en dag ad gangen end at fokusere på en god A1C i 3 måneder."

Det fremtidige guldstandardglukosemål?

Så vil TIR faktisk erstatte A1C i fremtiden? Brown mener det og siger, ”Det skulle gerne udskift A1C! For mig er det eneste spørgsmål hvornår. ” I hans sind gør TIR "alt, hvad A1C gør" plus "alle de andre ekstra fantastiske og meget vigtige målinger."

Han ser dog nogle hastighedsstød til udbredt vedtagelse, hvoraf den største er manglen på "bred CGM-adgang til alle med diabetes", inklusive type 1'er, type 2'er og endda mennesker med prædiabetes.

Ingen CGM, ingen TIR. Du har brug for førstnævnte for at få sidstnævnte.

Andre hastighedsstød, som Brown ser, inkluderer behovet for mere klinisk uddannelse og mere forskning. Han vil gerne se undersøgelser af TIRs sundhedsøkonomi og siger: "Hvor meget sparer forbedring af TIR med hensyn til sundhedsomkostninger? Hvad er de årlige sundhedsomkostninger for en person med en TIR på 60 procent versus 70 procent? Hvor meget skal vores system betale for X procent forbedring i TIR? ” Han spekulerer også på, hvilke niveauer af TIR der vil være forbundet med forbedrede langsigtede sundhedsresultater.

Hvordan COVID-19 ændrer ting

I mellemtiden kræver den traditionelle A1C-test enten en blodprøve på et laboratorium eller en fingerstickprøve på et klinisk sted. I denne tid af COVID-19, hvor PWD'er er i højere risiko for alvorlig sygdom, hvis de får virussen, er mange tilbageholdende med at komme ind på kliniske steder for deres kvartalsvise A1C-test, og mange læger er tilbageholdende med at få deres diabetespatienter til at gå i medicin miljøer også.

Indtast TIR som "Zoommødet af diabeteskontroltest." CGM-data kan uploades sikkert eksternt, hvilket giver både PWD'er og deres medicinske teams en nul-kontakt måde at måle diabetes kontrol på. Ligesom virussen hurtigt har tvunget mange ændringer til samfundet, kan det også fremskynde vedtagelsen af ​​TIR over A1C.

En dag ad gangen

Kunik, der nu er seks måneder ude af sin oprindelige 99-dages udfordring, fortsætter med at fokusere på TIR. Hun siger, at mens "vægten af ​​[diabetes] viden bliver utrolig tung at bære", finder hun TIR "mindre overvældende" for hende at behandle end andre tilgange til diabetesbekæmpelse, og at det integreres bedre i hendes virkelige liv.

"Jeg tager det en dag, en daglig TIR ad gangen," siger Kunik, "fordi det fungerer for mig."